深圳市南山区慢性病防治：“知·心”齐健康 爱老共行动——打造老年人身心健康服务南山样板

一、工作背景

国家第七次人口普查数据显示，按照65岁及以上人口占比7%以上即达到老龄社会的国际标准。目前，深圳市65岁及以上人口占比3.22%，随着深圳第一代“拓荒牛”集体变老，将面临着“断崖式”老龄化的增长压力。而地处粤港澳大湾区及前海蛇口自贸区最前沿的南山，65岁及以上人口占比为4.65%，高于深圳市平均水平。世界卫生组织认为：健康不仅是没有疾病，而且包括躯体健康、心理健康、社会适应良好和道德健康，而对于老年人群，认知功能正常及心理状态健康密切更是关系到其晚年生活的幸福安康以及家庭和社会的和谐发展。

为贯彻实施积极应对人口老龄化国家战略，南山区八届二次党代会指出，“大力发展养老事业和养老产业，满足老年人多元化、多层次的养老服务需求”，将开展老年人心理关爱行动列为重点工作，助力实现“老有所养、老有善养”，让老年人共享改革发展成果，根据本区特点制定并出台《深圳市南山区老年人心理关爱项目实施方案》，将包括情感状态及认知功能筛查率在内的各项老年心理健康促进指标融入老年人健康体检工作，在前期老年心理关爱项目积累的经验基础上继续探索基层落地实施模式，并取得了一定成效，为完善老年健康服务体系，打造健康中国“南山样板”做出贡献。

二、主要做法

（一）整合基层资源，强化队伍建设构建闭环体系。

整合区内基层医疗机构现有老年人健康服务资源，将老年人心理健康筛查工作融合入老年人健康体检项目，明确了社区健康服务中心为实施主体。通过与老年人健康管理基本公卫服务工作相结合，扩大老年人心理健康筛查覆盖范围；同时，构建了基层筛查评估-专科医院诊疗-基层分类干预的身心健康闭环防治管理体系，该体系由各区卫生健康行政部门牵头，充分调动各区专科医疗机构、基层医疗卫生机构积极性，各社康机构为项目主要执行单位，负责本社区内老年人身心健康体检的初筛及复核评估、推介转诊、干预及数据上报工作，各区专科的医疗机构为参与单位，与区级精神卫生防治机构一起负责评估阳性老年人转诊后的诊疗工作，共同落实防治管一体化，为老年心理健康保驾护航。为完善老年人身心健康服务队伍建设，南山区慢病院先后组织各相关部门工作人员参与市、区两级老年人心理健康工作培训会，各社康中心相关工作人员、开设精神心理或认知障碍专科的各医疗机构工作人员积极参加培训，有效提升基层工作人员对老年人身心健康的服务水平。

（二）拓宽数据资源，丰富健教形式搭建信息平台。

通过对社康服务系统及区内卫健智能系统等数据资源平台的优化及改造，成功将老年人心理筛查、转诊及干预等融入老年健康管理信息网络，为工作人员提供筛查便利及数据整理可视化空间，有效提高筛查效率。通过公共交通工具广告显示屏，滚动播放由南山区慢性病防治院制作的身心健康宣传动画视频，拓宽健康教育形式。同时，收集全区具备精神心理和认知障碍诊疗服务资质的机构信息，开发转诊可视化查询平台，上线“安心南山-老年人心理关爱服务地图小程序”，对于身心健康需要转诊的人群提供诊疗机构信息、一键导航、跳转预约挂号等功能，使得转诊服务无论是对于基层医疗卫生服务的提供者还是需求者来说都更加迅速、便捷、精准，极大程度推动老年身心健康问题的早识别、早干预、早转诊、早治疗，完善社区健康服务机构老年人群心理健康筛查评估-精神卫生专科诊疗-社康机构老年人群随访干预模式切实改善社区老年人的心理健康状况，提升转诊效率。  

（三）注重人群分类，多个部门联动组建干预网络。

根据身心健康体检筛查评估结果，精准划分临界及高危人群，分别施以不同干预措施，如心理健康教育、随访管理及组建自我健康管理小组等，精准提升干预服务质效；同时各区统筹协调多部门积极联动，由区卫生健康局牵头，专科医院、疾控、慢病院、街道、社康和老年社会组织等多方协同，社康中心联动街道党群服务中心、社区党群服务中心及老年协会等部门，形成合力，共同组织开展科普讲座、义诊、主题日小组和兴趣小组等活动，丰富社区老年人的精神文化生活，扩展老年人的社交空间，有效提升干预质量。共建老年人心理关爱项目干预体系网络，切实保障身心健康干预服务质量。

三、取得成效

（一）覆盖面广，筛查受众数量上升。

2022年，我区已在全区所有在营的社区健康服务中心开展老年人心理筛查评估工作，社区覆盖率达100%。全区共完成65岁及以上常住老年人群心理健康初筛共计55110人，完成心理健康复核评估1217人，复核评估率为38.73%，复核阳性共计309例，复核阳性率为25.39%。对于情感状态与认知功能复核阳性老年人，社康机构及时告知老年人及家属予以重视，并出具推介转诊单，推介转诊到开设有精神心理或认知障碍专科的医疗机构或精神卫生防治机构进一步诊治。我区复核阳性老年人的推介转诊完成285例，推介转诊率为92.93%。相较于既往依托社区工作站进行的心理筛查评估总人数增加0.8倍。

（二）形式多样，宣教效果深入人心。

通过制作海报、动画、视频、微课、公众号、工作群等多种新媒体形式，积极宣传老年人身心健康工作，心理关爱项目，通过义诊、讲座、茶话会、健康素养大赛、文体活动、兴趣小组、健康管理小组等形式积极组织开展老年人心理健康教育。精准投放折页、海报等多种宣传资料共计12000余份，发放健教产品共计2746份；另一方面，各社康中心定期开展科普讲座、义诊和兴趣小组等活动共计121场，健康教育覆盖率达100%，有效提升干预效果。全市共开展各类型健康宣教活动630余场，直接服务对象55万余人次，立足基层，深入群众，使老年心理健康观念深入人心。

（三）精准培训，基层服务质效双升。

通过线上线下各种形式，对基层工作人员开展老年人情绪、认知等相关技能培训及督导，形成1套规范化服务流程、1套督导评估标准及1支质控督导团队，培训及督导20余场次，直接培训对象300余人次。通过精准、专业的培训，有效加强了基层服务人员及项目管理人员对老年人心理问题的识别及应对能力，提升了老年人群服务满意度，实现了心理健康服务社区全覆盖，基层服务得以质效双升。

四、经验启示

（一）健全体系是基础。

探索建立基层老年人心理筛查评估-精神卫生专科诊疗-基层老年人群分类干预闭环模式，提高全面筛查范围，奠定早诊早治基础，建立绿色转诊通道，探索分类干预途径，多部门联动开展，服务体系共建，为项目得以顺利开展并取得成效的基础。

（二）强化基层是保证。

各社康机构作为项目主要执行单位，充分发挥主战场作用，完善基层心理健康服务队伍建设，提升专业人员识别心理问题的能力以及人群分类干预的水平，切实落实老年健康管理，有效保障项目的服务质量。

（三）信息支撑是关键。

不论是筛查工作所依托的社康系统，还是推介转诊所依托的服务系统，经验证明，建立有效信息平台，实现信息快速共享，是加速服务进展、提高服务效率的关键和有效途径。（程璐）