深圳市南山区慢病防治：多管齐下高质量打造基层脑卒中综合防控“南山样板”

一、工作背景

习近平总书记指出：“没有全民健康，就没有全面小康”。推进健康中国建设，是全面建成小康社会的重要基础。脑卒中俗称“中风”，是造成我国居民死亡的第一位原因和成年人残疾的首位病因，具有发病率高、致死率高、致残率高和复发率高的特点，带来沉重的社会及经济负担。《国务院关于实施健康中国行动的意见》（国发〔2019〕13号）《加强脑卒中防治工作减少百万新发残疾工程综合方案》（国卫医函〔2021〕113号）等明确提出：“要开展心脑血管疾病防治行动，有效预防和控制脑卒中高危因素、降低发病率、规范及时治疗脑卒中，减少残疾发生。”基层是落实开展脑卒中综合防控各项策略和措施的“主战场”，提升基层脑卒中综合防控能力和社区居民健康素养是健康中国战略有效落实的核心环节。然而，目前基层脑卒中等慢性病的防治体系基础仍较薄弱，各区域间发展极不平衡，防控能力、人员和经费投入等方面也有较大差距。基层脑卒中综合防控相关工作涉及面较广，如何建立和完善基层工作体系和机制，是当前亟需破解的难点之一。

深圳市南山区辖区面积187.47平方千米，2022年常住人口约181万。数据显示，南山区脑卒中、高血压、糖尿病、癌症等为代表的慢性病死因构成比达85%以上，近十年新发脑卒中患者数呈现增长趋势，2018年南山区常住人口脑卒中发病率为250.09/10万，防控形势较为严峻。为建立健全脑卒中防治工作体系和机制，落实健康中国战略，南山区通过十几年的慢性病防治体系建设，逐步形成了以区政府为主导、区卫健局作为统筹协调机构、区慢性病防治院为骨干、各综合医院提供相应技术支持、各社康中心为网底的相对独立的三级网络体系，不断完善体系和机制，“三个高质量”探索和打造基层脑卒中综合防控“南山模式”。

二、主要做法

（一）依托高质量长效机制，让防控形成“一盘棋”

一是高规格建设长效防控机制。以国家创建慢性病综合防控示范区为契机，南山区委区政府站在战略发展的高度，构建了政府主导、多部门合作、专业技术机构支持、全社会参与的慢性病综合防控机制，并把脑卒中综合防控摆在突出位置。形成了以区长为组长、43个部门为建设成员单位的“大健康”工作格局，通过小组会议明确年度工作目标，各部门工作进度纳入年度政府绩效考评，持续巩固多部门协作联动机制。以《南山区脑卒中综合防治工作方案》《南山区脑卒中重点高危人群社区综合防治项目实施方案》《南山区基层高血压医防融合工作指引》等系列文件，明确脑卒中综合防控具体路径的“施工图”，建立了“政府主导、部门协作、综合医院、公卫机构、社康中心全体参与”的脑卒中综合防控体系。区财政不断加大慢性病防控工作经费的投入，近五年的投入则每年保持在3000万以上，确保防控体系长效运行。

二是全方位动员形成防控新合力。区政府全部43个建设成员单位形成防控新合力成立南山区公共卫生委员会，区城管局、文体局、民政局、卫健局和各街道办共同协作，各社区开展脑卒中等疾病早预防服务，积极营造健康支持性环境，扎实开展“三减三健”专项行动；区文体局持续推进体育场地和设施建设，已建成健身路径608条，社区15分钟健身圈覆盖率和居民健身设备完好率达100%，人均体育场地面积达2.6平方米；区民政局、卫健局和社保南山分局联合发文，制定医养结合工作方案，加强居家和养老机构医疗卫生服务能力等。把健康融入所有政策，有力提升脑卒中等慢性病的防控效果。

（二）建设高质量平台，让防控力量拧成“一股绳”

一是引进一支院士团队。南山区在2018年通过深圳市“医疗卫生三名工程”，引进中华预防医学会王陇德院士脑卒中综合防控团队，成功立项成为A类团队，实施周期五年。在高水平团队指导下，南山区全面梳理既往数据和资料，找准问题关键，通过“30知血压”行动、卒中中心建设等具体工作路径，全面提升南山区脑卒中防控水平，为居民健康水平提升形成强大助推力。

二是搭建两大智能监测平台。一方面，构建南山区域健康一体化信息平台，实现区内医院与医院间完全信息共享，医院与基层社康中心之间的信息互通，打通双向转诊服务链，形成上下有效联动的分级诊疗局面。另一方面，建立脑卒中监测和高危人群管理信息平台，实现精准防控。该平台覆盖全区医院和所有基层社康中心，并具备各区和市级信息平台数据交换功能，形成三级联动的监测和高危人群管理体系。

（三）织密高质量三级预防网络，打造“南山样板”

一是聚焦社区和群众，全方位细化一级预防策略。一方面，成立华南地区首家中华预防医学会健康科普基地（深圳南山），引领健康知识传播，线上线下多途径扎实开展脑卒中防治知识科普，全区101个社区宣传栏，每年开展6期慢病防控知识海报宣传，定期举办大型“世界脑卒中日”主题宣传活动，自制7个健康科普视频，全国首次举办健康管理人员培训班，对居民脑卒中防控知识薄弱点进行有针对性的宣传，打通“最后一公里”。另一方面，大力推进“30岁以上公民知血压”行动，促进居民血压自我知晓。在所有基层社区社康中心配置50台健康自测一体机和88台臂式血压计，专人对就诊的18岁及以上人群开展诊前血压筛查服务。在区内所有7家医院专项配置25台电子血压计，在95个社区、215家企业、98个健康单元、54个学校和街道及社区党群服务中心等场所配备462台电子血压计。通过设置便捷的血压自助检测点，营造全民自测血压的氛围。2022年，南山区7家综合医院35岁以上患者首诊人数为415935人，其中首诊测血压人数为413256人，测压率98.85%。南山区社康中心18岁及以上就诊人数共1018678人，血压测量人数995284人，高血压筛查率为97.70%。此外，广泛动员社区居民初步形成全面健身良好局面。仅2021年，全区举办群众性体育活动133次，参加人数达25万人次。全区成年人每周至少三次体育锻炼者占51.0%。居民体质水平达到良好及以上者占57.9%，国民体质总体合格率为90.8%。

二是围绕早发现、早诊断、早治疗，做实做好二级预防。一方面，扎实做好脑卒中高危人群的筛查和健康管理。南山区自2010年开始在全国率先开展H型高血压的筛查与防控，项目纳入区政府重点民生实事，至2022年，累计已完成3万例社区居民的筛查和健康干预。2018-2022年全区纳入基层社康中心管理的高血压患者由3万增至8万名，糖尿病患者由1.2万增至3.4万名，管理数仍在不断增加。另一方面，完善急救网络，打造了南山区居民“半小时卒中抢救圈”。建成4家国家级卒中中心，实现北、中、南片区全覆盖，纳入区域“卒中急救地图”，卒中急救诊疗服务能力明显提高，能够常规开展溶栓、取栓等适宜技术。2018-2022年累计完成静脉溶栓643例、动脉取栓212例，DNT时间（患者入院到静脉给药时间）从67分钟缩短至46分钟。

三是积极开展卒中患者出院后随访，补齐三级预防短板。一方面，针对区内脑卒中患者出院后随访管理的薄弱环节，初步构建了脑卒中患者健康随访服务网络，对区内常住脑卒中患者开展电话或门诊健康随访，推动“疾病治疗”向“健康管理”转变。引进脑卒中患者随访管理系统，实现医院内部诊疗系统互联互通和医院外部信息共享。另一方面，建立脑卒中及其高危人群相关指标大数据库，开发脑卒中及其高危人群全程管理信息系统，构建脑卒中自动化风险评估和预警模型，根据评估结果开展个性化健康教育。

三、取得成效

（一）脑卒中发病率及疾病负担下降

通过近些年的努力，南山区初步建立和完善了脑卒中综合防控体系和机制，丰富了基层防控工作实践，脑卒中发病率、死亡率、复发率以及疾病负担呈下降趋势。与2018年相比，脑卒中发病率由250.09/10万降至198.81/10万，复发率由5.66%降至4.96%，死亡率由10.49/10万降至6.47/10万，伤残调整寿命年率由8.29‰降至5.95‰；专项防控投入1元可为政府节约医疗费用8元。

（二）脑卒中危险因素控制水平得到提升

高血压知晓率、治疗率和控制率有不同程度改善，与2018年相比，高血压知晓率从55.15%提高至62.60%，治疗率从48.87%提高至50.24%，控制率从25.96%提高至32.04%；糖尿病知晓率从56.56%提高至63.33%，治疗率从48.36%提高至52.44%，糖尿病控制率从42.26%提高至47.80%；成人血脂异常患病率下降了11.22%。吸烟率降至16.22%；经常参加体育锻炼率达到40.5%，居民健康素养由28.96%提升至43.31%。

四、思考展望

脑卒中综合防控是一项系统性工作，南山区在过去几年工作开展取得了一定的成效，但仍然与健康中国建设要求有一定的差距。立足未来发展，需要进一步提升社区高血压、糖尿病管理患者数量，开展脑卒中高危人群的筛查和干预，扩大覆盖面；加强区内卒中中心建设，规范开展脑卒中静脉溶栓、动脉取栓等适宜技术推广普及工作，不断提升适宜技术开展例数和比例，缩短DNT时间；推进卒中中心常规开展患者随访，逐步降低致残率；把疾病预防和临床诊疗相结合，药物治疗和非药物干预相结合，开展个性化营养和运动干预，促进医防融合、医体融合，提升疾病治疗率和控制率。（陈洪恩，张钊瑞，吴兰兰，梁亚萍，王长义）